통증의 침치료 기전(3)

침 자극조건에 따른 진통효과
자극 조건도 중요한데, 전침(EA)시술증에 저빈도 고강도의 자극은 endorphin 기전의 모든 부분이 사용된다. 반대로 고빈도 저강도의 자극은 endorphin 시냅스를 건너뛰어 중뇌와 척수만이 관여한다. 고빈도 침진통은 naloxon에 의해 차단되지 않지만 monoamine의 조작에 민감하다. 게다가 고빈도의 침자극은 강한 분절적 효과가 있는데, 이는 naloxon에 의해 길항적이지 않으며, 척수시상로 세포로부터 나온 축삭의 옆가지는 중뇌에 있는 세포로 도달, 흥분시켜 진통효과를 일으키게 한다. 이러한 현상은 1979년 Le Bars등에 의해 DNIC(diffuse noxious inibitory control)현상으로 발견되었으며, 이것은 통증이 다른 통증을 억제하는 이론이지만 침진통에 있어서의 역할은 확립되지 않았다.
자극강도의 차이에 따라 분비되는 endorphin의 종류가 달라진다는 보고가 있다. Pomeranz는 저빈도자극에서는 opioid related effect가 나타나고, 고빈도자극에서는 serotonin related effect가 나타난다고 하였다. 민 등은 중뇌절단 흰쥐에게 합곡혈 자극후 동통반사인 개구반사를 측정한 결과 3Hz와 100Hz 모두에서 효과가 나타나지 않았다. 따라서 치수자극으로 유발된 개구반사에 대한 합곡자극의 억제효과는 중뇌이상 상부의 뇌에서 중요한 조절작용이 있음을 시사한다고 하였다.
저빈도의 방법은 진통효과가 서서히 일어나면서 중요한 점은 20분 이상의 자극이 30분에서 수시간의 장시간 효과를 가져온다는 점이다. 또한 이 효과는 누적적이어서 몇 번의 치료로 훨씬 증가한다. 고빈도, 저강도의 진통효과는 반대로 빠르게 나타나지만 짧은 지속시간을 가지며 누적효과가 없다.
저빈도, 고강도의 진통효과는 누적되므로 반복되는 치료는 환자와 실험동물에게 더욱 도움이 된다. 이것은 저빈도 자극형태에서의 오래 지속되는 endorphin 효과로 인한다. 저빈도 침자극은 매일 혹은 주2회의 시술 정도로도 충분한 효과를 볼 수 있는데, 이는 장기간 누적효과가 있기 때문이다. 사실 너무 잦은 저빈도의 침자극은 내성을 일으킬 수도 있다. 예를 들어 6시간동안 지속적인 자극은 진통효과를 약화시키고 없애기도 한다. 이러한 효과는 마약과 교차내성을 가진다. 이 기전은 endorphin 남용의 기전과 유사하다. 그러므로 누적효과에 의해 촉진되는 내성을 막기 위해 침치료는 충분한 시간을 두고 행해져야 한다. 이에 비해 서양 의사들의 치료 실패는 아마도 너무 드물고 짧은 치료기간에 기인할 것이다.


경혈 선택과 진통효과
위와 같은 침진통기전에서 중요한 점은 침이 통처나 아시혈근처에 놓여졌을 때 이것은 척수안의 세포에 있는 분절적 회로를 극대화 할 뿐만 아니라 다른 중뇌와 뇌하수체-시상하부 복합체에 자극을 보낸다는 것이다. 침이 통처에서 멀리 떨어져서 놓였을 경우 이것은 세포의 분절적 효과없이 중뇌와 시상하부-뇌하수체를 흥분시키게 된다. 게다가 척수내 세포는 국소적인 진통효과만을 가져오는데 비해 중뇌와 시상하부-뇌하수체 세포는 전신적 진통효과를 일으킨다. 국소 분절적 침자극은 세군데의 중심을 다 사용하므로, 원위부 비분절적 침자극에 비해 강한 진통효과를 나타낸다. 일반적으로 환자에게는 효과를 강화시키기 위하여 국소부와 원위부에 모두 침자극을 가하고 있다.


침진통 반응자와 비반응자
비반응자는 일반적으로 마약성 수용체가 부족하다. 우리는 일반적으로 endorphin 수용체가 부족한 경우는 침에 잘 반응하지 않는다고 알려져 있다. endorphin 화합물이 부족한 쥐는 침에 반응을 보이지 않는다. 어떤 비반응자는 endorphin을 활성화시키는 D-phenylalanine 처치후 반응자로 바뀌었다. 임상에서는 누적효과가 지연되는 잠재적 반응자를 치료에서 배재하지 않도록 전략을 개발해야 한다. 한가지 방법은 5회의 치료후 결정하는 것이다. 만약 전혀 효과가 없으면 치료를 중단하지만, 약간의 효과가 있다면 10-15회의 치료를 추가하는 방법을 사용할 수 있다.

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